Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen ikinci kanserdir.Dünya genelinde her yıl 300.000’ den fazla erkek hasta prostat kanserinden ölmektedir. Prostat kanseri teşhisinde prostat spesifik antijen (PSA) ve parmakla rektal muayene (PRM) önceliklidir. PSA oldukça duyarlıdır ancak prostat kanseri için spesifik değildir. İyi huylu prostat hiperplazisi gibi iyi huylu patolojiler PSA seviyelerini yükseltebilir ancak normal PSA seviyeleri prostat kanserini dışlayamaz. Prostat biyopsileri, prostat kanserinin prognostik bir faktörü olan ve tümör agresifliği hakkında bilgi sağlayan Gleason skoru ile histolojik olarak değerlendirilir. Bu bulgular eşliğinde prostat kanseri tanısı transrektal ultrasonografi (TRUS) ile alınan çoklu prostat biyopsisine dayanır. Bazı hastalarda Negatif TRUS biyopsi sonrası bazı klinik ve patolojik sonuçlarda tekrar biyopsi endikasyonu oluşmaktadır. Bunlar şöyledir;
- Yükselen ya da yüksek seviyede sebat eden PSA
- Şüpheli PRM
- Multipl yüksek derece prostatik intraepitelyal neoplazi(HGPİN ≥3)
- Atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP) HGPİN’ e bitişik atipik gland yapılarının olması
- İzole bulgu olarak intraduktal karsinom
Tekrar biopsi endikasyonu olan hastalarda Multiparametrik MR(Mp-MRG) çekilmesi önerilir. Mp-MRG prostat kanseri tanısı haricinde evreleme ve aktif izlemde de önemli yer tutmaktadır.
Multiparametrik MR (MP-MRG) nedir?
Mp-MRI, prostat bezinin anatomik ve fonksiyonel anlamda mükemmel bir şekilde çözümlenmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda prostat kanserinin tespiti ve evrelendirilmesi için de bir araç görevi görür. Aynı zamanda bölgesel genişlemeyi, pelvik lenf düğümlerini ve pelviste kemik metastazlarını da değerlendirir.
Tek başına ultrason, prostat kanseri için yeterli olamayacak kadar zayıf çözünürlüğe sahiptir.
C11- ve F18- kolin pozitron emisyon tomografisi (PET), prostat kanserinde nüks ve metastatik hastalığın saptanması için kullanılan diğer görüntüleme yöntemleridir, ancak birincil tümörün veya lokal evrelemenin saptanması için kullanılmaz.
Multiparametrik MR Kimlere yapılır?
Prostat MRG endikasyonları arasında, tümör tespiti veya dışlanması için biyopsi öncesi klinik prostat kanseri şüphesi olan hastalar (yüksek PSA> 4.0 ng / mL ve / veya şüpheli DRE), evreleme amaçlı prostat kanseri olduğu bilinen hastalar (küratif amaçlı tedavi için planlanmış veya aktif izleme) ve biyopsi sonucu negatif olan ancak sürekli klinik prostat kanseri şüphesi olan hastalardır.
Prostat kanseri tanısında Mp-MRG'ın yeri
Radikal prostatektomi (RP) spesmeninde gleason skoru ve tümör boyutuna
göre Mp-MRG ile kanser saptama oranlarının analiz edildiği iyi dizayn edilmiş bir çalışmada gleason skorunun > 7 ve tümör volümünün > 2 ml olduğu durumda kanser saptama oranının %100 olduğu görülmüştür. Mp-MRG’ nin kanser belirleme açısından sensitivitenin gleason skoru ve tümör boyutu ile arttığı; indeks tümör durumunun ve tümör boyutunun tümör belirleme açısından en güçlü belirleyiciler olduğu saptanmıştır.
Prostat kanseri tedavi yaklaşımı ve Multiparametrik MR
TRUS biyopsi primer hastada standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir.TRUS ile hedeflenen lezyonlardan her zaman örnek alınamaması ve alınan biyopsilerin radikal prostatektomi spesmenleriyle uyumsuzluğu TRUS biopsinin doğruluğunu
artırmak için ek yöntemlere ihtiyaç olduğunu göstermiştir. TRUS biyopisinin prostat kanseri tanısı, tümörün yeri, derecesi ve yaygınlığı ile ilgili yeterli bilgi vermediği belirtilmiştir. Diğer bir çalışmada, TRUS biyopsi ile özellikle orta lob ve prostat apeksinde olan kanserlerin yakalanamayacağı saptanmıştır. Son yıllarda hedefe yönelik biopsiler gündeme gelmiştir. Günümüzde ilk yapılan TRUS biyopsi sonucu negatif olan hastalarda klinik şüphenin devam etmesi halinde Mp-MRG sonucuna göre yapılacak hedefe yönelik biopsi saturasyon biopsisine alteratif haline gelmiştir. MR-TRUS füzyon biyopsisinin konvansiyonel yöntemlere göre, daha yüksek kesinlikte prostat patolojisini gösterdiği raporlanmıştır.
Multiparametrik prostat MR'ın önemi nedir?
- Prostat kanserini hem en hassas hem de en erken dönemde gösteren tanı yöntemi olması açısından önemi büyüktür.
- Bu görüntülerin diğer bir önemi prostattan yapılan doku örneklemesi(biyopsi) sırasında da kullanılabilirliğidir
- Prostat biyopsisi öncesi prostat tümörünün lokasyonunu tespit eder ve doğru yerden biyopsi yapılarak (füzyon prostat biyopsisi) kesin tanı konulması sağlar.
- Kan PSA değerleri yüksek veya ailesinde prostat kanseri olan yüksek riskli erkeklerde prostat kanserine erken evrede tanı konulur.
Multiparametrik MR çekimi ve hasta hazırlığı
Tümöral lezyonun tanısında hemoraji büyük çoğunlukla lezyonun görülebilirliğini engellemediği için tanı amaçlı Mp-MRG çekimi biyopsiden hemen sonra yapılabilirken lokal evreleme amaçlı çekimlerde 6-8 hafta beklenmesi önerilmektedir. Mp-MRG’ de hasta hazırlığında işlem öncesinde ise tuvalet ihtiyacının giderilmiş olması gerekir. Ve Bağırsak hareket artefaktını önlemek için bir gün önceden sıvı diyet önerilebilir. Antispazmotik kullanımının hastaların üçte ikisinden fazlasında anlamlı olarak görüntü kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir.
Multiparametrik MR kaç seansta yapılır?
Multiparametrik MR; 4 sekanstan oluşur ve tek seansta yapılır. Yüksek Çözünürlüklü MR inceleme, Diffüzyon ağırlıklı MR inceleme,ADC haritalaması,
Difüzyon kontrastlı MR incelemelerinden oluşur.
Mp-MRG sekansları
Anatomik sekanslar
T1 ağırlıklı görüntüleme: Tümör odağını ve zonal anatomiyi net olarak belirleyemediğinden prostat Mp-MRG’ de
sınırlı değere sahiptir; lezyonu belirlemede kullanılmaz. T1A görüntüleme biopsi ilişkili kanamada tanıya yardımcıdır. Hemoraji alanları T1A incelemde hiperintens görünmektedir.
T2 ağırlıklı görüntüleme: Yüksek rezolüsyonlu T2A inceleme detaylı prostat anatomisinin belirlenmesinde ve tümörlerin tespitinde kullanılır.Mp-MRG’ nin en önemli komponentidir. T2A görüntülemede periferik zondaki prostat kanseri odağı genellikle düşük sinyal intensitesinde (hipointens) görülür.Bununla birlikte kronik prostatit, kalsifikasyon, atrofi, radyoterapi sonrası değişiklikler de hipointens görüneceğinden yanlış pozitifliklere neden olabilir. Bu durumlarda fonksiyonel sekanslara göre tümör olup olmadığına karar verilir. T2A inceleme prostat kanserini saptamada yüksek duyarlılığın aksine düşük özgüllüğe sahip olduğundan fonksiyonel sekanslara birlikte kullanılmalıdır.
Fonksiyonel sekanslar
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme: İntraselüler ve ekstraselüler alanlardaki su moleküllerinin hareketlerini değerlendirir.e prostat kanserinde suyun geçirgenliğinin hücre zarları tarafından engellenmesi ile su moleküllerinin difüzyonu kısıtlanır. Difüzyon kısıtlılığı Mp-MRG’ de b değeri (difüzyon ağırlığı miktarı) ve görünür difüzyon katsayısı (Apperent Coefficent Diffusion; ADC) ile ölçülür. ADC su moleküllerinin hareket ettiği akımın ve mesafenin kantitatif olarak ölümüdür. Prostat kanserinde b değeri normal dokuya göre yüksek; ADC değeri ise normal dokuya göre düşüktür.
Dinamik kontrastlı görüntüleme: Prostat kanseri damarlanması hakkında bilgi sağlar. Prostat kanseri dokusunda düzensiz, frajil ve yüksek geçirgenlikli neoanjiogenez oluşmaktadır.Dk-MRG gadolinyum bazlı kontrast madde uygulanmasından önce ve sonra hızlıca yüksek çözünürlüklü T1A sekanslarının kullanılması ile elde edilir. Prostat kanserinin kontrast dinamiği oldukça heterojendir. Dk-MRG’ de prostat kanseri normal dokuya göre erken kontrastlanır, yüksek konsantrasyona ulaşır ve erken kontrasttan arındır. . Dk-MRG’nin kısıtlı sonuç verdiği temel nokta kanserin periferik zonda kronik prostatit ve transizyonel zonda yüksek vaskülarizasyona sahip BPH nodüllerinin ayrımının zor olmasıdır.
MR spektroskop : Dokulardaki bazı kimyasal metabolitlerin belirlenmesine dayanan görüntüleme yöntemidir. Prostat kanserinde kolin seviyesi artarken sitrat seviyesi düşmektedir. Kolin/sitrat oranının gleason skoru ile korelasyonu mevcuttur. Ancak MRS’ nin çekim süresini uzatması, 1.5 Tesla MR’ da endorektal koil gerektirmesi ve yüksek deneyim gereksinimi gibi nedenlerden dolayı Mp-MRG’ de rutin kullanılmamaktadır.
Prostat kanseri derecelendirilmesinde Multiparametrik MR
Multiparametrik MR sonucuna göre prostat kanserinde PI-RADS skorlaması(Prostat görünteleme, raporlama ve veri sistemi) kullanılır. PI-RADS v2, küresel standardizasyonu teşvik etmeyi, prostat mpMRI incelemelerinin yorumlanması ve raporlanmasındaki varyasyonu azaltmayı ve tedavi görmemiş prostat bezlerinde şüpheli kanser hastalarında tespit, lokalizasyon ve risk sınıflandırmasını iyileştirmeyi amaçlamaktadır.Ancak aktif gözetim ve vücudun diğer bölümlerinin değerlendirilmesi sırasında nüksün, ilerlemenin saptanmasına değinmez.
PI-RADS skorlaması 1'den 5'e kadardır.
- PI-RADS 1 – Çok düşük risk
- PI-RADS 2 – Düşük risk
- PI-RADS 3 – Orta risk
- PI-RADS 4 – Yüksek risk
- PI-RADS 5 – Çok yüksek risk
PI-RADS v2’ de periferik zon ve transizyonel zon için ayrı ayrı primer belirleme sekansları tanımlanmıştır; periferik zon için DAG ve transizyonel zon T2A sekansı primer belirleyici sekanslar olarak kabul edilmiştir.
PI-RADS 4-5 lezyonlara biopsi yapılması önerilmektedir.
PI-RADS 3 lezyonlarda biyopsi kararı halen tartışmalıdır. Klinik ve laboratuvar ile birlikte karar verilmelidir.
PI-RADS 1-2 lezyonlarda ise kanser şüphesinin devam etmesi durumunda tekrar ‘sistematik biopsi’ kararı vermek için PSA ikilenme zamanı, PSA velositesi Prostat sağlık indeksi (PHI), idrar PCA3 ya da 4K test gibi tetkiklerden yararlanılabileceği önerilmektedir. Mp-MRG değerlendirilmesinde kullanılan PI-RADS v2 bazı subjektif kriterler içerdiğinden tetkikin duyarlılığı değerlendiren hekimin tecrübesine bağlı olarak değişmektedir.
Radyolog Mp-MRG’ yi değerlendirdikten sonra raporu şematik bir resim ile birlikte vermeli ve üzerinde lezyonu işaretlemelidir. Bunun, kognitif biopsi sırasında lezyonun yerinin daha kolay belirlenebilmesinin için ve radyoloğun patoloji sonuçları ile raporunu karşılaştırabilmesi açısından gereklidir.
Multiparametrik MR prostat biyopsi için yol gösterici olabilir mi?
Evet. PSA yüksekliğinde yapılan Multiparametrik MR ile kötü huylu (tümör al)dokular, iyi huylu dokulardan daha kolayca ayırt edilmiş olur. PSA prostat kanserinde yükselsede Bening prostat hiperplazisi gibi iyi huylu çoğalmalarda da yükselebilir. Sonuç olarak bu işlem sayesinde gereksiz yere alınan biyopsi (parça alma) uygulamaları rafa kalkıyor.
PSA değeri normal olsa da Multiparametrik Prostat MR ile kanser taraması yapılabilir mi?
Uzman doktorunuzun gerekli görmesi halinde, PSA değeri normal düzeyde olan hastalara da bu işlem ile kanser taraması yapılabilir.
Prostat Kanseri Aktif İzleminde MpMRG
Klinik önemsiz prostat kanseri; tarama testleri ile tanı konmuş ve ömür boyu semptomatik hale gelmeyecek
kanserini tanımlamaktadır. Aktif izlem klinik önemsiz prostat kanserine sahip hastaların belirlenerek hastalık ilerlemediği sürece küratif tedavi edilmemeleri esasına dayanmaktadır. Bu süre zarfında hasta tedavinin komplikasyonlarından korunmuş olur. Aktif izlem, seçilmiş düşük risk grubundaki hastalar için uygundur ;
- > 10 yıl yaşam beklentisi
- PSA ≤ 10 ng/ml
- T1c ya da T2a
- Gleason skoru ≤ 6
- Pozitif kore sayısı ≤ 2
- Her pozitif kore kanser içeriği ≤ %50
- PSA dansitesi < 0.15 ng/ml
Aktif izlem takip protokollerinde düzenli PSA, PRM ve yıllık tekrar biyopsi yapılması bulunmaktadır. 6-12 ay içerisinde doğrulayıcı biyopsi yapılması örnekleme hatalarını dışlamak için zorunludur.
Mp-MRG, aktif izlem için hasta seçiminde ve hasta takibinde önemli katkılar sağlamaktadır;
- Başlangıçta ve takipte yanlış sınıflamayı azaltmak
- Takipte gereksiz biyopsileri azaltmak ve hasta takibini kolaylaştırmak
Güncel EAU klavuzunda, konfirmasyon biyopsisi öncesi Mp-MRG görüntüleme yapılması ve pozitif bulgu çıkması durumunda konfirmasyon biyopsisinin sistemik biyopsi ile birlikte MRG-HB şeklinde yapılması önerilmektedir.
Multiparametrik prostat MR nasıl çekilir?
Normal MR çekiminden bir farkı yoktur. Hasta MR cihazında sırt üstü yatar pozisyondadır. Çekim 40 - 45 dakika sürer.
Multiparametrik MR çekiminde hasta radyasyona maruz kalır mı?
Hayır, hasta kişi radyasyona maruz kalmaz.
